Laste vaktsineerimine

Tänapäevased kvaliteetsed ja kõrge immunogeensusega vaktsiinid tagavad vaktsineeritava inimese vähemalt väga hea kaitstuse. See on piisav elanike üldimmuunsusfooni kujundamiseks ning haigustekitajate leviku piiramiseks või isegi lõpetamiseks.
Seega aitab immuniseerimine oluliselt kaasa sotsiaalse heaolu loomisele ühiskonnas: väheneb või lakkab haigestumine nakkushaigustesse, välditakse surmajuhtumeid, vähenevad tervishoiu-, sotsiaalsed ja majanduskulud, paraneb elanike elukvaliteet.

Kuigi immuniseerimise väärtus ühiskonna ja populatsiooni tasandil on väga suur, ei või me jätta tähele panemata vaktsineeritava,  eeskätt  lapse organismi ainulaadsust, tema vanust ja immuunsüsteemi seisundit. Vaktsiin on bioloogiliselt aktiivne preparaat, mille manustamisele reageerimise üldseaduspärasused on hästi teada, kuid individuaalsed iseärasused on alati võimalikud. Siit tuleneb vajadus arvestada immuniseerimise individuaalseid vastunäidustusi. Kuna praktilisse kasutamisse jõudnud vaktsiinid on läbinud pikaajalised ja mitmeastmelised kliinilised katsetused, on nad reeglina kõrge kvaliteedi ja immunogeensusega ning vähe kõrvaltoimeid põhjustavad. Sel põhjusel on immuniseerimise vastunäidustusi vähe. Seda rohkem teevad muret sellised immuniseerimisprogrammi täitmist takistavad tegurid nagu kõrvalekaldumised laste immuniseerimise tähtaegadest, immuniseerimise väärtuse ja tähtsuse mittemõistmine, alahindamine lastevanemate ning isegi tervishoiutöötajate poolt ja Eestis senini vähe mõju avaldanud usulised eelarvamused ning rahvusvähemuste tavad.

Immuniseerimiskava koostamisel arvestatakse järgmisi tegureid:
1. riigi epidemioloogilist olukorda – missuguses vanuses on lapsed kõige suuremas nakatumisohus ja missugused vaktsiin-välditavad nakkushaigused on levinud
2. missuguses vanuses on lapse organismi immuunsüsteem võimeline vastama vaktsiini manustamisele
3. emalt saadud antikehade võimalikku pärssivat toimet immuunkaitse kujunemisele
4. immuniseerimise kõrvalnähtude võimalikku esinemist
5. immuniseerimist tuleb alustada kõige nooremast nakatumisriskist ohustatud vanusrühmast alates, mille suhtes on teada, et nende vaktsineerimine on ohutu ja efektiivne.

Lisaks immuniseerimiskavas ette nähtud vaktsineerimise vanustele, on vajalik arvestada ka immunoloogia põhitõdedest lähtuvaid lastele vaktsiinide manustamise minimaalvanuseid ja minimaalseid dooside vahelisi intervalle.
Vaktsiinide manustamise õiget ajastamist on vaja järgida  eeskätt siis, kui tekib vajadus vaktsineerida immuniseerimisekavast “mahajäänud” lapsi või nakkushaiguste riskimaadesse reisile siirduvaid inimesi. Nendel juhtudel tuleb järgida allpool nimetatud vaktsiinide manustamise minimaalseid vanuseid ja korduvvaktsineerimise vahelisi minimaalseid intervalle.

Mitme vaktsiini samaaegne manustamine loob eelduse immuniseerimisprogrammi täitmisele, sest sel juhul on last on võimalik immuniseerida mitme nakkushaiguse vastu tähtajaliselt ja ettenähtud vanuses. Sageli kasutatakse seda ka reisijate vaktsineerimiseks. Vaktsiinide samaaegne manustamine põhineb järgmistel seisukohtadel:

•  erinevate vaktsiinide samaaegne manustamine erinevatesse kohtadesse kutsub esile samasuguse immuunvastuse nagu nende erineval ajal manustamine;
   liitvaktsiinid, mis kujutavad endast erinevate vaktsiinide kogumit, on kõrge immunogeense aktiivsusega;
•  elus- ja inaktiveeritud  vaktsiinide samaaegsel manustamisel moodustavad kaitsekehad sama hästi, nagu nende eraldi manustamisel;
•  erinevate vaktsiinide samaaegsel manustamisel esinevad kõrvalnähud samasuguse minimaalse sagedusega nagu nende erineval ajal manustamisel;
•  inaktiveeritud gripivaktsiini ja pneumokoki polüsahhariidvaktsiin kutsuvad  samaaegsel manustamisel esile hea immuunvastuse;
•  B-viirushepatiidi ja leetrite vaktsiini samaaegne manustamine kollapalaviku vaktsiiniga on ohutu ja hea immunogeensusega;
•  erinevate maade kogemuste alusel võib lastele alates 12 kuu vanusest ohutult samaaegselt manustada kuni 7 vaktsiini;
•  samaaegselt manustatavaid erinevaid vaktsiine ei segata ühte süstlasse.

Immuniseerimiskava poolt määratud tähtaegadest vaktsineeritavate laste vanustest ja vaktsiinide manustamise vaheaegadest tuleb kinni pidada, see on hea immuunsuse kujunemise, elanikkonna immuunfooni ja haigustekitajate ringluse piiramise tähtis tegur. Püsiva ja efektiivse immuunfooni loomise põhitegurid on laste tähtajaline immuniseerimine ja nende võimalikult suur hõlmatus immuniseerimisega. Eriti tähtis on õigeaegselt teha esimene kaitsepookimine vastava nakkushaiguse vastu.
 Juhul, kui laps siiski mitmetel asjaoludel langeb välja kehtestatud immuniseerimiseskeemist ja tekivad ettenähtust pikemad intervallid vaktsiini korduvmanustamiste vahel, tuleb:

• arvestada sellega, et juba pärast esimese doosi manustamist aktiveeruvad immuunsüsteemi mälurakud ja kujuneb immuunmälu, mis võib küll nõrgeneda, kuid ei kustu. Iga järgnev vaktsiini manustatav annus aitab immuunmälul taastuda  ning tõsta antikehade kontsentratsiooni kaitsvale tasemele viia;
• ülalmainitust lähtudes, ei ole vaja vaktsineerimise intervallidest kõrvalekaldumisel alustada vaktsineerimisseeriaga uuesti otsast peale või manustada vaktsiinide lisaannuseid;
•  vaktsineerimisintervallidest kõrvalekaldumisel tuleb järgmine ettenähtud vaktsiini annus manustada nii kiiresti kui võimalik ning edaspidi jätkata immuniseerimiskava nõuete kohaselt.

Vastsündinu enneaegsus, olenemata kehakaalust, ei ole vastunäidustuseks ja teda tuleb vaktsineerida immuniseerimiskava kohaselt. Erandiks on ainult B-viirushepatiidi vastane vaktsiin, mille suhtes on teada, et enneaegse, väiksema kui 2000 g kehakaaluga vastsündinu organism  võib mitte reageerida selle vaktsiini manustamisele antikehade moodustamisega. Sõltumata sünnikaalust, kuulub selline laps vaktsineerimisele B-hepatiidi vastu ühe kuu vanuses. HBsAg-positiivselt emalt sündinud enneaegsele lapsele tuleb B-hepatiidi immuunglobuliin ja vaktsiin manustada vähemalt 12 tunni jooksul pärast sündi. Juhul, kui sellise enneaegse vastsündinu kehakaal on ka alla 2000 g, on soovitatav ühe kuu vanuse täitumisel manustada temale uuesti üks doos vaktsiini, jätkates seeriat 2. ja 3 doosiga nii, nagu immuniseerimise skeem ette näeb.

Teadmata vaktsineerimisseisundiga võivad olla Eestisse saabunud immigrantide või sõjapõgenike lapsed ning erandina need lapsed, kellel puuduvad arsti poolt väljastatud dokumendid/tõendid/immuniseerimispass vaktsineerimiste kohta. Nimetatud dokumentide olemasolul tuleb andmeid võrrelda Eesti immuniseerimiskavaga ning teha puuduvad vaktsineerimised või lõpetada pooleli olevad immuniseerimise seeriad kooskõlas Eestis kehtivate nõuetega.
Immuniseerimisdokumentide puudumisel tuleb laps lugeda mittevaktsineerituks ning edasi tegutseda järgmiselt:

• alustada lapse vaktsineerimist vastavalt Eesti immuniseerimiskavale või
• kontrollida seroloogiliste testidega lapse immuunseisundit kaitsvas kontsentratsioonis antikehade olemasolu suhtes.

Paljud riigid kasutavad esimest varianti, sest immuunsust omava lapse “ülevaktsineerimine” on ohutu.

MMR vaktsiini manustamine on ohutu:
• leetrite, mumpsi või punetiste vastast immuunsust omavale lapsele
• leetrit, mumpsi või punetisi põdenud lapsele
• enne 12 elukuud tehtud leetrite-vastane vaktsineerimine ei ole efektiivne, see kuulub kordamisele

DTP vaktsiini manustamine on ohutu:
• difteeria, teetanuse või läkaköha vastast immuunsust omavale lapsele
• erandina võivad tekkida lokaalsed kõrvalnähud pärast 4-5 doosi manustamist.

• B-viirushepatiidi suhtes on soovitatav seroloogiliselt kontrollida  B-hepatiidi endeemilistest maadest saabuvaid lapsi ja täiskasvanuid.
• Juhul, kui saabunud isik on HBsAg-positiivne, tuleb tema kontaktsed vaktsineerida     B-viirushepatiidi  vastu.
• Last, kes on saanud vähem kui kolm doosi, tuleb vaktsineerida lõpuni vaktsineerimisskeemi kohaselt.
• Juhul, kui laps sai kolmanda doosi enne kuue kuu vanuseks saamist, tuleb selle doosi manustamist korrata.

Poliomüeliidi vastu tuleb vaktsineerida  Aasiast saabuvaid lapsi ja täiskasvanuid, kellel puuduvad poliomüeliidi vastu vaktsineerimise andmed.

Immuniseerimisel tuleb arvestada võimalikku immuunpuudulikkuse olemasolu, mis on tekkinud HIV-nakkuse, leukeemia, lümfoomi,  pahaloomulise kasvaja mõjul või kiiritusravi, antimetaboliitide, alküleerivate preparaatide ning kõrges annuses pikaajalise süsteemse kortikosteroidiravi toimel.

• Bakteriaalseid ja viiruslikke elusvaktsiine ei manustata raskekujulise immuunpuudulikkusega inimestele
• MMR vaktsiiniga võib immuniseerida HIV-positiivseid inimesi, kellel ei ole kujunenud raskekujulist immuunpuudulikkust
• Immuunglobuliinravi saavale HIV-positiivsele inimesele tuleb elusvaktsiini (MMR) süstida 2 nädalat enne immuunglobuliini manustamist
• Immuunpuudulikkusega inimestele võib manustada inaktiveeritud, rekombinant-, polüsahhariid- ja konjugeeritud vaktsiine tavalises doosis ja tavaskeemi kohaselt
• Keemilise ja kiiritusravi ajal ei manustata vaktsiine
• Kaks nädalat enne immuunpärssiva ravi algust või selle ajal vaktsineeritud inimest tuleb uuesti vaktsineerida mitte varem kui 3 kuud pärast ravi lõpetamist
• Leukeemia taandumisstaadiumis last, kelle  keemiline ravi lõpetati vähemalt 3 kuud tagasi, võib vaktsineerida viirusvastaste elusvaktsiinidega.

Last võib vaktsineerida kui laps kasutab raviks nahale määritavaid kreeme või salve, mis sisaldavad glükokortikoide või astma korral hingab neid astmaravimitena sisse.

Suurtes annustes pärsivad glükokortikoidid immuunvastuse kujunemist.

 Eesti laste vaktsineerimisega hõlmatus, vaktsineerimise vastunäidustused ja vaktsineerimisest keeldumised. Kuulo Kutsar, Perearst 2012; september:57-59  
 Vaktsineerimise olukorrast Eestis. Evelin Jõemägi, Perearst 2012; detsember:23-30
 Vaktsineerimine: tähtis järgida WHO kriteeriume. Irina Filippova, Vaktsiin, jaanuar 2013